Acta Orthop Traumatol Turc
Şekil 1. Kesici makine ile yaralanma sonucu başparmak tırnak ucu amputasyonu ile başvuran 37 yaşındaki
bir hastanın ameliyat öncesi ve ameliyattan 22 ay sonraki görüntüleri.
parmağın (%35.7) replante edilen kısmında atrofi vardı (Şekil 3). Üçer hastada (%21.4) ise soğuk intoleransı ve tırnak deformitesi görüldü. Hastaların işe dönüş
süreleri ortalaması 3.2 aydı (dağılım 2-6 ay).
Tartışma
Mikrovasküler cerrahi tekniklerin gelişmesi ile
distal uç replantasyonları daha kolay yapılabilir hale
gelmiştir.[1,8] Dolaşım devamı sağlanan distal uç replantasyonlarında tırnağın ve parmak uzunluğunun
korunması nedeniyle kozmetik olarak iyi bir görünüm sağlanmakta ve fonksiyonel açıdan tatminkar
sonuçlar alınmaktadır.[5,10]
Distal falanks amputasyonlarında en sık kullanılan sınıflama Tamai[9] tarafından yapılan sınıflamadır. Zon 1 tırnak yatağından başlayıp parmak ucuna
kadar olan kısımdır.[2,3,8,9,11] Digital arter çapı distal
falanks basisinde 0.4-0.7 mm arasındadır. Terminal
dallar ise 0.3-0.7 mm arasındadır.[12] Pulpa seviyesinde distal santral arter, çap olarak mikrovasküler
cerrahi için en uygun olanıdır.[3,4] Volar venler dorsal
venler göre daha geniştir.[13]
Şekil 2. Kapıya sıkışma sonucu başparmak ucu amputasyonu ile başvuran 14 yaşındaki hastanın ameliyat öncesi ve ameliyattan 14 ay sonraki görüntüleri.
Şekil 3. İş makinesine sıkışma sonucu başparmak ucu amputasyonu ile başvuran 31 yaşındaki bir hastanın ameliyat öncesi görüntüleri. Ameliyattan dokuz ay sonra hastadaki tırnak yatağı sorunu
ve atrofi görülüyor.
Hattori ve ark.[14] başparmağın pozisyonu nedeniyle uç amputasyonlarda anastomozun güçleştiğini; bu
nedenle, osteosentez öncesinde, anastomoz yapılması
planlanan arter ve venlere ven grefti uyguladıklarını,
osteosentez sonrasında da ven greftleriyle proksimal
parçadaki arter ve venler arasında anastomozları sağladıklarını bildirmişlerdır. Pozisyonun güç olmasına
karşın, arteryel defekt olmadığı durumda, anastomozların primer yapılabileceği görüşündeyiz.
Hirase[15] distal uç amputasyonlarını sınıflamış,
tedavi rejimlerini belirlemiş ve tırnak yatağı seviyesini üçe bölmüştür. Birinci bölüm, digital arterin
en son dallarını verdiği parmak ucudur. Bu bölümde
olan amputasyonlar için kompozit greft uygulaması
önerilmiştir. İkinci bölüm (2/a), digital arterin distal
palmar arkını içerir. Bu seviyedeki amputasyonlarda
medüller kaviteden venöz drenajı engellememek için
kemik fiksasyonu önerilmezken, santral digital arter
anastomozu önerilmiş; ancak, venöz dönüş için bir
tedavi uygulanmadığı bildirilmiştir. Üçüncü bölüm
(2/b) olan tırnak yatağının proksimal kısmında yapılan replantasyon sonrasında venöz drenaj için tırnak
yatağına heparinli gaz ve/veya sülük uygulanması
önerilmiştir.[15]
Koshima ve ark.[16] distal falangeal amputasyonlarda arter onarımı yaparken, bir yandan da venöz drenaj sistem sorunlarını çözmek amacıyla arteriyovenöz
anastomoz tekniğini kullanmışlardır. Yamano[8] hastalara ilk yedi gün ürokinaz, 7-10 gün arası heparin
uyguladığını ve balık ağzı şeklinde açılan pulpadaki
kesiye devamlı olarak heparin ve serum fizyolojik
damlatıldığını bildirmiştir. Akyürek ve ark.[3] tırnak
yatağı distalinde meydana gelen amputasyonlarda sadece tek bir arter anastomozu yaptıkları 21 hastada,
ven anastomozu ve sinir tamiri yapılmadığını, venöz
drenajın dışa kanama yöntemleri ile sağlandığını ve
olguların %76’sında replantasyonun başarılı olduğunu bildirmişlerdir.
Ezilme tipi yaralanmalarda arter, sekonder intraluminal tromboz oluşumuna yatkındır. Pedikül
etrafında oluşabilecek skar da tıkanma riskini artırmaktadır.[17] Lee ve ark.[17] tarafından yapılan 144
replantasyonda, dışarı kanatmanın sürdürüldüğü
olgularda ortalama 7.6 günde venöz neovaskülarizasyonun sağlandığı bildirilmiştir. Replantasyon uygulanan parmaklarda neovaskülarizasyon ile yeterli
arteryel beslenmenin ameliyat sonrası beş ile yedi
gün arasında başlayıp, güvenli durumun 14-21 gün
arası oluştuğu; bu süreçte anastomoz uygulanan digital arterlerde tıkanma olduğunda ve distal parçada
yeterli neovaskülarizasyon oluşmadığında, parmakta
kısmi veya tam nekroz geliştiği bildirilmiştir.[17] Aynı
çalışmada, parmaklardan bir kısmı 10. gün ve sonrasında kaybedilmiş; bu olgularda ezilme tarzı yaralanma ile oluşan distal amputasyonların geç kayıpları
artırdığı düşünülmüştür. Bu seviyede, dorsal venler
çok ince, volar venler ise yetersizdir. Hahn ve Jung,[5]
distal uç amputasyonu nedeniyle tedavi ettikleri 450