Başparmak boyunun korunması, yeterli fonksiyonellik ve duyusallığa sahip olması, elin fonksiyonlarını yerine getirebilmesi için önemlidir. Tırnak yatağı
distalinde meydana gelen amputasyonların replantasyonları, arter çapının dar olması ve venöz sorunlar
nedeniyle teknik olarak güçtür.
Distal uç amputasyonlarının tedavisi için çeşitli
yöntemler vardır: Kemiği kısaltarak veya kısaltmadan primer güdük onarımı, lokal flep, rejyonal flep,
serbest flep, nörovasküler ada flepleri, komposit greftler, cilt grefti, vb. Ne var ki, bu yöntemler sonrasında
estetik olmayan görünüm, parmak boyunun kısalması, tekrarlayan ağrı, aşırı duyarlılık, soğuk intoleransı,
azalmış duyu (veya hipoestezi), hiperestezi, parestezi, yumuşak doku atrofisi, tırnak yokluğu, tırnakta
şekil bozukluğu, eklem kısıtlılığı, azalmış kavrama
gücü gibi komplikasyonlar ve hasta yakınmaları oluşabilmektedir. Yöntemlerin bir kısmında ikinci bir
ameliyat gerekmekte ve doku aktarımı için kullanılan parmakta verici saha sorunu ve şekil bozukluğu
oluşabilmektedir.[1-5] Yapılan bir meta-analizde başparmak ve distal uç amputasyonlarında prognozun
kötü olduğu bildirilmiştir.[6] Sharma ve ark.[7] başparmak amputasyonlarında replantasyon girişiminin
travma mekanizması ve yaralanma seviyesine bakılmaksızın uygulanmasını önermişler ve yaptıkları uygulamalarda yüksek başarı oranı (%91.3) bildirmişlerdir. Distale gidildikçe azalan damar çapı nedeniyle
anastomoz güçleşmektedir.[1-3,5,8] Başparmak distal
uç amputasyonlarında, teknik olarak güç olsa bile,
mümkün olduğunca replantasyon denenmektedir.
Bu çalışmada, birinci parmak tırnak yatağı distalinde oluşan amputasyonlarda, replantasyon uygulanarak dolaşım devamı sağlanan olguların geç dönem
değerlendirmesi yapıldı.
Hastalar ve yöntem
Çalışmada 2000-2006 yılları arasında 20 hastanın
(16 erkek, 4 kadın; ort. yaş 26; dağılım 6-40) sekiz
sağ, 12 sol elinde başparmak tırnak yatağı distalinde
meydana gelmiş amputasyonlar için yapılan replantasyonlar geriye dönük olarak değerlendirildi. Tüm
amputasyonlar Tamai tip 1 başparmak amputasyon
yaralanmaları idi;[9] subtotal amputasyonlar çalışmaya alınmadı. Replantasyon, amputat ve parmak incelemesi sonucuna göre vasküler yapıları replantasyona
uygun olan hastalara uygulandı. Replantasyon sonrası
dönemde dolaşım devamı sağlanan 14 hastanın (%70;
12 erkek, 2 kadın; ort. yaş 28; dağılım 14?-40) duysal
ve fonksiyonel değerlendirmeleri yapıldı (Şekil 1, 2).
Değerlendirmesi yapılan hastaların ortalama takip
süresi 11 ay (dağılım 6-48) idi. Hastaların duyu değerlendirmesi Semmes-Weinstein testi, iki nokta ayrım testi, hareketli iki nokta ayrım testi ve vibrasyon
testi ile yapılırken, parmak atrofisi, soğuk intoleransı
ve tırnak yatağı deformiteleri de incelendi.
Replantasyon
Ameliyata alındıklarında hastalara 500 ml reomakrodeks (24 saatte gidecek şekilde), düşük molekül ağırlıklı heparin, profilaktik antibiyotik olarak
sefazolin sodyum ve analjezik tedavilerine başlandı.
Ameliyatta K-teli ile minimal osteosentez uygulandı. Tırnak yatağı hasarlanmalarının tamiri yapıldı.
Cildin bir kısmı dikildikten sonra proksimal ve distalde anastomoz için uygun bulunan arteryel yapılar
belirlenerek, bu yapılara 10/0 dikiş ile anastomoz uygulandı. Damar çapı çok dar olduğu için klasik anastomozda kullanıldığı kadar sık dikiş atılamadı; anastomoz çoğunlukla üç veya beş dikiş ile tamamlandı.
Tırnak yatağı distalinde volar venler dorsal venlere göre daha geniş olduğundan, anastomoz için volar
venler tercih edildi. Dört hastada birer adet ven anastomozu yapıldı. Ven anastomozu yapılamayan veya
yapılmasına rağmen venöz drenaj yetmezliği oluşan
parmaklarda, tırnak yatağına iğne ile açılan delikler
üzerine heparinize gaz konup, buraların her iki saatte
bir heparin ile ıslatılması sağlandı. Uygulama bölgesinde sinirlerin terminal dallarına ayrılmasından
dolayı çoğu olguda sinir tamiri yapılamazken, tamir
sadece üç hastada mümkün oldu.
Hastaların hastanede kalış süreleri ortalama yedi
gün idi.
Sonuçlar
Replantasyon sonrası dolaşım devamı sağlanan
14 hastada Semmes-Weinstein testi beş parmakta
(%35.7) yeşil (dağılım 2.83-3.22), sekiz parmakta
(%57.1) mavi (dağılım 3.22-3.61), bir parmakta (%7.1)
mor (dağılım 3.84-4.31) idi.
İki nokta ayrım testi ortalama skoru 6.9 mm (dağılım 3-11 mm), hareketli iki nokta ayrım testi ortalama skoru 4.5 mm (dağılım 3-6 mm) bulundu.
Aynı elin sağlıklı parmaklarıyla karşılaştırıldığında, vibrasyon altı başparmakta (%42.9) artmış,
altı başparmakta azalmış bulunurken, iki başparmağın (%14.3) vibrasyonu diğer parmaklarla eşit idi. Beş